Zuidlaarder T.C.

Bevestiging e-mailadres E-mailadres waar de ingevulde antwoorden naartoe worden gestuurd, dit adres slaan we niet op.

Persoonlijke Gegevens

Voornaam Wat is de voornaam van de deelnemer?

Achternaam Wat is de achternaam van de deelnemer?

Geboortedatum

Kleur deelnemer Aan welke kleur van de mentortrainingen wenst de deelnemer mee te doen?

Deelname eet-moment Geef hier aan of je wekelijks deel wilt nemen aan het eet-moment. Let op, enkel als je hier de vraag met ja beantwoord zal er ook rekening worden gehouden met je aanwezigheid en staat er dus elke keer een lekker hapje/drankje voor je klaar!

Maaltijdwensen Eet je bijvoorbeeld vegetarisch of heb je bepaalde allergieën waar we rekening mee dienen te houden? Geef het dan hieronder aan

Kookhulp Wil je een keer helpen koken?

Voor- en achternaam ouder/verzorger Wat is de voor- en achternaam van de ouder/verzorger?

E-mailadres ouder/verzorger Welk e-mailadres kunnen we jullie op bereiken?

Telefoonnummer ouder/verzorger Op welk telefoonnummer zijn jullie bereikbaar?

Machtiging voor deelnemers met lidmaatschap van Z.T.C.

Voor- en achternaam Wat is de voor- en achternaam van de ouder/verzorger?

Akkoord Ik ga akkoord met een eenmalige incasso van het bedrag behorend bij de zojuist door mij ingeschreven "deelname eet-moment"

Machtiging voor deelnemers zonder lidmaatschap van Z.T.C.

Voor- en achternaam Wat is de voor- en achternaam van de ouder/verzorger?

Adres Straat en huisnummer (+ toevoeging) van de ouder/verzorger?

Postcode / Plaats Postcode en woonplaats van ouder/verzorger?

Tenaamstelling bankrekening

Bankrekeningnummer IBAN Bankrekeningnummer

Akkoord Ik ga akkoord met een eenmalige incasso van het bedrag behorend bij de zojuist door mij ingeschreven "deelname eet-moment"

Mentortraining 2023

Vragen?

E-mail

Telefoon

Address

KVK-nummer